Онколог рассказал об эволюции диагностики и лечения рака легкого
17 августа 2023
Еще сто лет назад рак легкого был представлен единичными случаями. Сегодня на его долю приходится больше смертей, чем от любого другого онкологического заболевания.
История изучения этой нозологии заняла весь ХХ век и продолжается до сих пор. Об основных вехах диагностики и лечения заболевания рассказала врач хирург-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, г. Санкт-Петербург Ольга Лопушанская.
Рак легкого: история болезни
«Первое описание смерти от заболевания, напоминающего рак легкого, сделали германские исследователи Ф. Хартинг и В. Гессе в 1879 г., рассказывая о судьбах шахтеров Саксонии. Исходя из исторического и геологического контекста, авторы попытались выявить причину заболевания легких и впоследствии разработали методы измерения концентрации пыли в воздухе в шахтах и вдыхаемой шахтерами пыли с помощью личного мониторинга. В дальнейших исследованиях они определили радон и его дочерние продукты как агенты и причину рака легкого и смерти от него. Это стало одним из первых упоминаний рака легкого как профессионального заболевания.
В монографиях XIX в. сообщения о раке легкого были довольно редкими. Британский хирург Дж. Саттон, выполнивший классификацию опухолей, не упоминал рак легкого как злокачественное заболевание ни в первом издании своей монографии «Невинные и злокачественные опухоли» 1893 г., ни в последующих двух переизданиях. В 1912 г. американский врач А. Адлер в монографии «Первичные злокачественные опухоли легкого и бронхов» сообщил обо всех случаях рака легкого, зафиксированных за последние 50 лет, с середины XIX по начало XX вв. Он сумел подтвердить только 374 случая за этот период. Большинство врачей в то время считали рак легкого чрезвычайно редким заболеванием, и доктор Адлер подозревал, что рак легкого на самом деле был недостаточно диагностирован. Но число зарегистрированных случаев, по его наблюдениям, росло с середины 1880-х гг.
В 1917 г. тот же Дж. Саттон в своей работе впервые упомянул рак легкого, приобщив его к главе о раке губы, полости рта, языка, гортани и т.д. Поскольку данных о раке легкого тогда было чрезвычайно мало, эту опухоль необязательно считали первичной; кроме того, и для практических хирургов, и для научных изысканий она не представляла интереса, поскольку было мало зафиксированных ее случаев.
Но затем история рака легкого, его проявлений и изучения начинает набирать обороты. Распространенность рака легкого волнообразно растет с 1920-х гг., после Первой мировой войны, и затем с 1940-х гг., по окончании Второй мировой войны. В США вначале регистрировали только смертность от рака легкого, а случаи заболеваний стали регистрировать после всплеска заболеваемости и смертности от этой нозологии, который четко прослеживается после 1940-х гг.
В 1947 г. в британском журнале изучения рака опубликовали результаты из Дании, где в то время существовал хорошо работающий канцер-регистр. На основе описательной базы, созданной датчанами, в США и во всей Европе стали отмечать рост смертности от рака легкого.
Со временем люди стали задумываться о связи между курением табака и раком легкого. Первое исследование, в котором попытались связать эти два события, было проведено студентом-медиком Э. Уинтером и профессиональным хирургом Э. Грэмом и опубликовано в 1950 г. в журнале Американской медицинской ассоциации4. При исследовании распространенности курения среди тех, кто болел раком легкого, и у контрольной группы никогда им не болевших, выяснилось, что большинство пациентов с опухолями легкого — интенсивные курильщики. Через несколько месяцев Британский медицинский журнал опубликовал более известное исследование знаменитых эпидемиологов Р. Долла и Дж. Хилла, показавшее, что среди 600 обследованных больных раком легкого действительно очень много курильщиков, большая часть из которых употребляет более 20—50 сигарет в день. В 1952 г. обновленные данные на основе обследования 1300 человек подтвердили наличие связи табакокурения и рака легкого. Эти работы дали начало целому пулу исследований, которые проводились в течение 50-ти лет и доказали, что большинство случаев рака легкого вызывает именно табакокурение.
У курильщиков, наблюдаемых и опрошенных врачами в рамках исследований, отмечалась повышенная частота не только заболеваемости раком легкого, но и иных патологий, в первую очередь болезней сердечно-сосудистой системы. В публикациях журнала «Ланцет» в 1962 г. подтверждалась связь между курением и раком легкого, но в сигаретах не было найдено какого-либо классического, широко известного канцерогена, что привело к предположению о вторичной связи курения и рака легкого.
Однако спустя 50 лет серия опубликованных исследований показала, что курение является причиной рака легкого и также других заболеваний у группы пациентов, обследованных в 1956 г.
В исследованиях также было доказано, что отказ от курения снижает риск преждевременной смерти, и, чем раньше человек бросит курить, тем больше у него шансов перейти в группу некурящих по уровню риска преждевременной смерти и развития рака легкого.
Табакокурение как источник рака легкого
В 1952 г. была предпринята первая неудачная попытка снижения вреда от табакокурения с помощью штатного фильтра для сигарет. Следующая попытка предложить альтернативу курению традиционных сигарет — первый патент на электронную сигарету в 1965 г. — закончилась неудачно. Устройство так и не вышло на рынок, и развитие альтернативных табачных продуктов приостановилось на полвека, пока в 2003 г. китайский фармацевт не запатентовал электронную сигарету в том виде, в котором ей пользуются сейчас. В 2012 г. FDA (U.S. Food and Drug Administration / Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) начало разработку руководства для компаний по производству и продаже табачных изделий с модифицированным риском. За следующие пять лет проведено множество экспериментов с использованием и оценкой различных систем нагревания табака и сравнения их с традиционным табакокурением. В 2020 г. FDA одобрило электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), обозначив их как продукцию со сниженным риском, подходящую для общественного здравоохранения, и возможную альтернативу традиционному табакокурению.
Проводимые с 2018 г. по настоящее время долгосрочные когортные исследования подтверждают снижение вреда для пользователей ЭСНТ и окружающих. В связи с использованием ЭСНТ сформировалась концепция снижения вреда от табакокурения. Врачи понимают, что существует группа пациентов, которым сложно отказаться от курения. Возможно, оптимальное решение — предложить таким пациентам альтернативу, гораздо менее вредную, чем традиционное табакокурение. Так в Австралии, Великобритании и Соединенных Штатах появились концепции снижения вреда уже в виде регуляторных документов, которые обусловливают альтернативные рекомендации пациентам при отказе от курения сигарет.
Таким образом, была сформулирована альтернатива традиционному табакокурению сигарет — бездымная продукция пониженного риска, которая наносит значительно меньший вред по сравнению с курением обычных сигарет и приемлема для той группы курильщиков, которые не могут немедленно отказаться от никотина.
Итак, существует категория курильщиков с немотивированным отказом от курения, на них не влияют текущие запреты. Опубликованное в прошлом году крупное исследование отслеживало пациентов с диагнозом рак легкого, которые проходили лечение. Результаты показали, что около 25% из них даже после операции по резекции легкого продолжают курить. Любая регуляторная политика должна учитывать эту группу и ориентироваться не на запреты, которые, как выясняется, не работают, но предлагать альтернативы для данных пациентов. Необходимы также шаги со стороны медицинского сообщества по адаптации клинических рекомендаций с учетом наличия менее вредных альтернатив для курильщиков. Конечно, «золотым стандартом» по-прежнему остается полный отказ от курения табака.
Использование продукции с пониженным риском, как ЭСНТ, по сути, является одним из инструментов в составе комплекса профилактических мер. Важным методом профилактики рака легкого служит диагностика данного заболевания.
За последние 100 с небольшим лет рак легкого получил развитие как нозология, чему в большой степени способствовали состояние экологии и особенно курение традиционных сигарет. Но мы понимаем, что своевременная диагностика и отказ от курения, или хотя бы переход на гораздо менее вредные системы доставки никотина дают человечеству шанс справиться с этой тяжелой болезнью».
